Association pour le Patrimoine et l' Actionnariat Individuel

Demande d'adhésion (ou renouvellement d'adhésion) à l'APAI

à adresser à: APAI  MB203  91, avenue Carnot  54130 Saint Max

(Facultatif) parrainé par (Nom & prénom):

Monsieur

Madame

M & Mme

Mlle

Personne morale

NOM(S):

Prénom(s)

ou raison sociale

représenté par (pour les personnes morales): nom, prénom et qualité:

adresse:

Téléphone:

Code postal:

Ville:

Fax:

e-mail (obligatoire pour la rapidité d'info):

Portable:

Adresse e-mail du conjoint (facultative):

(si vous préférez que chacun recoive nos e-mails)

demande à adhérer à l'APAI (Association pour le Patrimoine et l'Actionnariat Individuel) ou à renouveler mon adhésion

Ci-joint mon règlement, soit:              €

en un chèque à l'ordre de l'APAI, correspondant à:

Cotisation annuelle normale de membre actif: 36€ pour une adhésion individuelle, 54€ pour un couple (une seule adresse postale)

étudiant (internet obligatore): 12€

Préciser la faculté ou l'école:

et l'année de naissance:

membre sympathisant situé dans une zone sans délégation et disposant d'internet: 12€

membre bienfaiteur et personne morale: 60€ et plus

partenaire institutionnel: à partir de 600€ (versement ou prise en charge de frais)

Sur demande, l'adhésion sera confirmée par la remise d'une attestation de membre ou de versement

A:                                    le:

Signature:

Délégation de rattachement souhaitée:

Nancy/Metz-Lorraine

Alsace

Paris/IlIe de France

Aucune (sympathisant)

(zone sans délégation)